Praxis Dr. Maucher & Habiger
Hospitalstr. 6, 89340 Leipheim

Für Patienten besteht die Möglichkeit, Wiederholungs-Rezepte oder Überweisungen online zu bestellen. Sie können am folgenden Tag zu den üblichen Sprechzeiten in der Praxis abgeholt werden.
Für eine Beratung oder ein Rezept für ein neues Medikament oder andere Verordnungen (z.B. Physiotherapie) suchen Sie bitte die Praxis auf. Denken Sie an Ihre Versichertenkarte.

Bestelltformular
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder)
Patient: Für welchen Patient ist die folgende Bestellung?
Anrede
Ihr Name*
Ihr Vorname*
Ihr Geburtstag*
PLZ/Ort
Straße und Hausnummer
Telefon*
E-Mail*
Ihre Bestellung: Rezept
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
4. Verordnung
5. Verordnung
6. Verordnung
Ihre Bestellung: Überweisung
Facharztbezeichnung:
Grund der Überweisung	(Restzeichen: 1000)
Facharztbezeichnung:
Grund der Überweisung	(Restzeichen: 100)
	* Versicherung der Richtigkeit Ihrer Angaben
Datenschutz: Per Bestell-Formular an uns übermittelte Daten und/oder personengebundene Informationen werden nach den Grundsätzen der ärztlichen Schweigepflicht streng vertraulich behandelt.
	* Datenschutz Bestimmungen gelesen
	Zum Schutz vor Spamattacken muss der links dargestellte Sicherheitscode (Zahlen-Buchstabenkombination) in das Eingabefeld übertragen werden! Grafik neu laden \| Code anhören

Wichtiger Hinweis: Dieses Formular auf unserer Homepage wird von unserem Dienstleistungsanbieter DWFormmailer (https://www.dw-formmailer.de) bereitgestellt. Zum Zweck der Übermittlung und Verarbeitung werden die Daten auf die Server von DWFormmailer weitergeleitet. Betreiber dieses Internetportals ist Wolfgang Dürr (Einzelunternehmen), In den Kehlen 4, 97342 Marktsteft, Deutschland. Mit dem Dienstleistungsanbieter liegt eine Vereinbarung zur Auftragsdatenverarbeitung vor.